Задержки в своевременном внедрении реперфузионной терапии являются ключевыми вопросами при лечении ИМ с пСТ, потому что наибольшая выгода, получаемая от реперфузионной терапии, возникает в течение первых 2-3 часов после появления симптомов. Оптимальное лечение STEMI должно быть основано на внедрении региональных сетей между больницами с различными уровнями технологий, связанных с помощью эффективной службы скорой помощи. Целью этих сетей является обеспечение оптимальной помощи и минимизации задержек, как показано на рисунке, для улучшения клинических результатов.
Рекомендуемый способ связи пациента – оповещение EMS (звонок по номеру экстренной службы 112 или подобному номеру в зависимости от региона).
Когда диагноз STEMI ставится в условиях внебольничной помощи (через EMS) или в центре, отличном от ЧКВ, выбор стратегии реперфузии основывается на расчетном времени от диагностики STEMI до ЧКВ-опосредованной реперфузии (прохождение проводника). Системная задержка для пациентов, предупреждающих EMS, начинается во время телефонного оповещения, хотя FMC происходит, когда EMS прибывает на место происшествия.
EMS = скорая медицинская помощь; FMC = первый медицинский контакт; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; STEMI = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. ‘обозначает минуты
Пациенты, получающие фибринолиз, должны быть переведены в центр ЧКВ сразу после введения болюса тромболитика.
Первичное чрескожное коронарное вмешательство для реперфузии миокарда при инфаркте миокарда с ST-элевацией.
Показания
Реперфузионная терапия показана всем пациентам со временем от начала симптомов <12 часов и постоянным подъемом сегмента ST.
При отсутствии подъема сегмента ST первичная стратегия ЧКВ указывается у пациентов с подозрением на появление ишемических симптомов, указывающий на наличие инфаркта миокарда и хотя бы один из следующих критериев:
- гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок
- рецидивирующая или продолжающаяся боль в груди, невосприимчивая к медицинскому лечению
- опасные для жизни аритмии или остановка сердца
- механические осложнения инфаркта миокарда
- острая сердечная недостаточность
- рецидивирующий динамический ST-сегмент или Изменения зубца Т, особенно с перемежающей элевацией сегмента ST
Первичная стратегия PCI рекомендуется после фибринолиза в указанные временные промежутки.
У пациентов со временем от появления симптомов > 12 часов первичная стратегия ЧКВ показана при наличии сохраняющихся симптомов или признаков, свидетельствующих о наличии ишемии, нестабильности гемодинамики, угрожающих жизни аритмий.
Обычная первичная стратегия ЧКВ должна рассматриваться у пациентов с поздним (12-48 часов) появления симптомов.
Логистика
Рекомендуется, чтобы схема при предгоспитальном лечении пациентов со STEMI основывались на региональных сетях, разработанных для своевременного предоставления реперфузионной терапии и для обеспечения первичного ЧКВ как можно большему числу пациентов.
Рекомендуется, чтобы все станции скорой помощи, отделения неотложной помощи, отделения коронарной помощи и лаборатории катетеризации имели письменный обновляемый протокол STEMI, предпочтительно используемый совместно между географически разделенными учреждениями.
Рекомендуется, чтобы основные центры с поддержкой ЧКВ обеспечивали круглосуточное обслуживание в течение 7 дней и обеспечивали максимально быстрое выполнение первичного ЧКВ.
Рекомендуется, чтобы пациенты были переведены в центр с поддержкой PCI для первичного PCI минуя отделения интенсивной кардиологической терапии (CCU, ICCU) и направлены непосредственно в лабораторию катетеризации.
CCU = отделение коронарной терапии; EMS = экстренная медицинская помощь; ICCU = отделение интенсивной коронарной терапии; МИ = инфаркт миокарда; ЧКВ (PCI)- чрескожное коронарное вмешательство; STEMI = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Рекомендации, касающиеся процедурных аспектов первичной PCI, перечислены в таблице ниже.
Первичное чрескожное коронарное вмешательство для реперфузии миокарда при инфаркте миокарда ST-элевации: процедурные аспекты (стратегия и методика):
Рутинная реваскуляризация поражений, не относящихся к инфаркт зависимой артерии должна рассматриваться у пациентов с множественными поражения сосудов в течение госпитализации до выписки из больницы. IIa A
Аортоокоронарное шунтирование следует рассматривать у пациентов с продолжающейся ишемией и большими участками пораженного миокардом, если ЧКВ инфаркт связанной артерии не может быть выполнена. IIA C
При кардиогенном шоке обычная реваскуляризация поражений не- инфаркт зависимой артерии (IRA) не рекомендуется во время первичного ЧКВ. III B
Рутинное использование аспирации тромба не рекомендуется. III A